Ecco come il danno renale può causare alterazioni della funzione renale, a partire dalle cause, dalle fasi e dai segni dell'AKI, e come valutare la salute dei reni dopo l'AKI.

Lesioni renali e funzionalità renale

La velocità di filtrazione glomerulare (GFR) è il metodo più accurato per misurare la funzionalità renale. I veterinari misurano marker indiretti, come la dimetilarginina simmetrica (SDMA), la creatinina e l'azoto ureico nel sangue (BUN), per facilitare la valutazione. La valutazione della funzionalità renale è simile a quella del fegato: i veterinari utilizzano indicatori di funzionalità come acidi biliari, glucosio, albumina e BUN. Quando si verifica una lesione o distruzione delle cellule epatiche, i livelli di alanina aminotransferasi (ALT) aumentano, avvertendo il veterinario del problema.

Quando le cellule epiteliali tubulari renali sono danneggiate o distrutte, rilasciano nelle urine una proteina intracellulare chiamata "cistatina B". La cistatina B è stata identificata come biomarker di danno renale ²⁴ e, finché non era ancora disponibile in commercio un test per il danno renale da utilizzare nei pazienti veterinari, i veterinari si basano sui marker funzionali per determinare se si è verificato un danno. Tuttavia, la funzionalità renale fornisce un quadro incompleto; il danno renale può essere subclinico o verificarsi prima che le alterazioni dei marker funzionali diventino evidenti. Le concentrazioni di cistatina B ⁴² nelle urine possono fornire un'opportunità per identificare il danno renale indipendentemente dalle variazioni dei marker funzionali ^43-44.

Potenziali cause di lesioni renali negli animali da compagnia

Cause prerenali

Le cause prerenali si riferiscono a condizioni che influenzano il flusso sanguigno a monte del rene. Questi possono includere disidratazione, emorragia, anestesia prolungata, insufficienza cardiaca congestizia (CHF), colpo di calore, sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS)/sindrome da disfunzione d'organo multipla (MODS) e riduzione della perfusione renale causata da dilatazione e volvolo gastrico (GDV).

Cause renali

Le cause renali si riferiscono a lesioni che colpiscono direttamente i reni e possono essere ulteriormente classificate come:

• Le cause infettive includono leptospirosi, ehrlichiosi, malattia di Lyme e sepsi.
• Le cause non infettive includono neoplasie, traumi, farmaci (come gli antinfiammatori non steroidei [FANS], i farmaci chemioterapici e gli aminoglicosidi) e tossine (come il glicole etilenico, i gigli nei gatti, l'uva/uvetta e la vitamina D).

Cause postrenali

Il termine postrenale si riferisce a cause a valle del rene, come l'ostruzione urinaria dovuta a problemi quali tappi uretrali, urolitiasi, stenosi uretrale o neoplasia.

Fisiopatologia: Lesione renale acuta negli animali domestici

Il danno renale acuto si riferisce tipicamente a un evento improvviso e grave che coinvolge il danno cellulare renale e la necrosi, con conseguente brusca riduzione della velocità di filtrazione del rene. Una lesione renale acuta (AKI) progredisce attraverso quattro fasi della malattia^.42

1. Iniziazione
2. Estensione
3. Mantenimento
4. Recupero

Fase iniziale

La fase di iniziale si verifica durante o immediatamente dopo un insulto renale. In questo periodo, la GFR diminuisce, ma in genere non sono presenti segni clinici evidenti di AKI. Se la causa della lesione può essere identificata e rimossa in questa fase, si può prevenire l'ulteriore progressione della malattia.

Fase di estensione

Nella fase di estensione, l'ipossia, l'ischemia e la risposta infiammatoria in corso provocano un continuo insulto al rene. Durante questa fase, la GFR continua a diminuire perché le cellule tubulari renali vanno incontro ad apoptosi e necrosi. Si ritiene che questa fase duri circa uno o due giorni.

Fase di mantenimento

Durante la fase di mantenimento, la GFR si stabilizza grazie al miglioramento del flusso sanguigno renale e all'inizio della riparazione cellulare. Possono verificarsi azotemia e potenziali complicanze uremiche, come vomito, diarrea e poliuria/polidipsia, che spiegano perché l'AKI viene tipicamente diagnosticata in questa fase.

Fase di recupero

Lo stadio finale dell'AKI può durare da mesi ad anni, mentre si verifica la riparazione cellulare e la GFR migliora, anche se raramente fino al valore basale precedente all'insulto iniziale. A seconda della gravità dell'insulto, può verificarsi una fibrosi che porta il paziente a sviluppare una malattia renale cronica. Evitare ulteriori lesioni durante questo periodo è fondamentale per prevenire una ricaduta o un'ulteriore compromissione funzionale.

Segni clinici

I segni clinici sono tipicamente assenti durante le fasi di inizio e di estensione. Quando i segni iniziano a manifestarsi, di solito sono aspecifici e possono includere letargia, vomito, diarrea e anoressia. Possono essere segnalate anche oliguria, anuria o poliuria. Se un paziente è poliurico, può anche presentare una polidipsia compensatoria. Nei casi più gravi, possono verificarsi sintomi neurologici. I risultati dell'esame fisico non sono solitamente specifici dell'AKI e possono includere disidratazione, alitosi, bradicardia e iniezione sclerale. Si possono apprezzare anche reni ingrossati e dolorosi.

Rilevamento precoce

La diagnosi precoce del danno renale è fondamentale per facilitare un intervento appropriato per arrestare o ridurre al minimo il danno alle cellule tubulari renali. Il rilevamento è difficile perché i segni clinici e le alterazioni di laboratorio dei marker funzionali, come SDMA e creatinina, non si verificano in genere fino alla fase di mantenimento del danno renale, quando si è già verificato un insulto significativo al rene ⁴². Se la lesione viene identificata nelle fasi di inizio o di estensione, è possibile migliorare l'esito, ed è per questo che un nuovo marcatore di lesione, come la cistatina B, sarebbe estremamente utile. Grazie a queste informazioni, i medici veterinari possono iniziare un trattamento più tempestivo ed efficace che migliora la prognosi di cani e gatti con lesioni renali.

Valutazione della salute dei reni

Idealmente, una valutazione completa della salute dei reni di un paziente dovrebbe includere la funzionalità renale, la valutazione di lesioni renali e il monitoraggio continuo, in modo che il piano di gestione possa essere modificato in base ai cambiamenti delle condizioni del paziente. I parametri renali rilevanti includono:

• Proteinuria. L'aumento della filtrazione di macromolecole (prevalentemente albumina) attraverso il glomerulo provoca proteinuria. La proteinuria persistente, in assenza di patologie del tratto urinario inferiore o riproduttivo, indica tipicamente un danno o una disfunzione renale.
• GFR. La GFR è il metodo più accurato per valutare la funzione renale, ma la procedura richiede molto lavoro, tempo e non è praticabile nella pratica clinica quotidiana.
• Creatinina. La creatinina è il parametro indiretto della funzionalità renale più utilizzato, ma i livelli di creatinina non aumentano fino alla perdita del 75% della funzione renale^1,2,5.
• SDMA. L'SDMA indica il declino della funzionalità renale più precocemente rispetto ad altri parametri, aumentando in media con una perdita di funzionalità renale del 40% e, a volte, con una perdita di funzionalità anche del 25%^1,2,5.
• Cistatina B. Una volta disponibile, il test della cistatina B può rilevare il danno alle cellule epiteliali tubulari renali con o senza cambiamenti nei marker funzionali^43,44, offrendo l'opportunità di intervenire e potenzialmente cambiare l'esito dei pazienti che hanno subito un danno renale.

Le lesioni renali possono variare da lievi, con pochi o nessun segno clinico, a gravi, con perdita completa della funzionalità. La diagnosi e l'intervento precoce sono essenziali per fornire la prognosi migliore ai gatti e ai cani che subiscono lesioni renali. Il parametro della cistatina B può supportare, migliorare e ampliare ulteriormente le cure che i veterinari sono in grado di fornire ai loro pazienti.

Riferimenti: Citazioni di IDEXX Kidney Health

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